企鹅电竞

姓  名

张三

性 别

男

出生日期

1980年1月1日

近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片

身份证

号码

3

2

1

0

0

1

1

0

8

8

0

1

0

1

1

2

3

4

国  籍

中国

出生地

江苏

联系单位

企鹅电竞官网-企鹅电竞官网登陆治理处

持证人

住  所

企鹅电竞官网-企鹅电竞官网登陆幸福小区1幢001室

单位电话

87871234

联系人

李四

联系电话

87871234

初次注册日  期

文化程度

大专

注册类别

□√内河  □国内海船  □国际海船

注册形式

□√初次注册  □注册变换  □注销注册

办事簿

签发形式

□√注册签发  □正常换发  □损坏换发  □遗失补办

原办事簿

印刷号

船员信息变换情况

□住所    □联系人    □联系电话

旧版办事簿号码

服   务   资    历

船    名

职 务

任 职 日 期

总吨

主机功率（千瓦）

船舶或

主机种类

航区

船舶

单位

自   年  月  日

至   年  月  日

自   年  月  日

至   年  月  日

自   年  月  日

至   年  月  日

自   年  月  日

至   年  月  日

培训测验情况

内河基本安全培训合格证印刷号

签发机关

发证日期

熟悉和基本安全培训合格证印刷号

签发机关

发证日期

船员专业外语合格证实编号

签发机关

发证日期

申请人声明：

本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。

　　　　申请人（个人）：　　张三　                单位经办人：                 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     2015年01月05日

以下内容由海事机构填写

海  事  机  构  审  批  意  见

受理意见：

签字：

年   月    日

审核意见：

签字：

年   月   日

审批意见：

签字：

年    月    日

船员注册

记  录

船员注册登记（档案）号码：

船员办事簿印刷号码：

制证日期：                      制证人：

校核日期：                      校核人：

附送材料：

1．有效身份证件及其复印件                                                  □

2．《海员体格查抄表》或《内河船员体格查抄表》                               □

3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片                                    □

4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件                                  □

5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语测验合格证实及复印件  □

6．申请《船员办事簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）                      □

7．其它有关材料及其复印件（培训证实、遗失公告等）（如需）                   □

8．委托证实及委托人和被委托人身份证实及其复印件（委托时）                  □

填表说明

1．船员注册、注册变换、注销注册、船员信息变换、船员办事簿换发（补办）均用此表。

2．船员初次注册，“办事资历”栏可不填写。

3．船员办事簿换发时，可将原办事资历按等级职务合并时间填写在“办事资历”栏内。

备  注